Zamów receptę

Zamówiona recepta na leki stałe będzie oczekiwała do odbioru w rejestracji od następnego dnia roboczego po jej zamówieniu. Recepta może być odebrana tylko osobiście przez Pacjenta lub osobę upoważnioną zgodnie z zapisami w dokumentacji medycznej. Po upływie 5 dni roboczych zamówiona recepta, która nie zostanie odebrana zostanie wycofana i kolejne jej wydanie będzie możliwe tylko po odbyciu wcześniejszej wizyty u lekarza. W razie pytań prosimy o kontakt z rejestracją.

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *
PESEL: *
E-mail:
Telefon: *
	<tr><td colspan="2"> </td></tr><tr id="wiersz_{0}"><td class="label1"><p style="margin:0; padding:0; line-height:22px; text-align:right; color:#445866;"><br /><b><img src="images/strzalka.png" alt="" /></b> Nazwa zamawianego leku: *<br /><br />Forma leku: *<br /><br />Ilość substancji czynnej: *<br /><br />Ilość leku w opakowaniu : *<br /><br />Ilość opakowań: *<br /><br /></td><td><input type="text" id="nazwa_leku[]" name="nazwa_leku[]" value="" class="form-control" /><select name="rodzaj_leku[]" class="form-control" ><option value="ampułki">ampułki</option><option value="czopki">czopki</option><option value="kapsułki">kapsułki</option><option value="maść">maść</option><option value="proszki">proszki</option><option value="roztwory">roztwory</option><option value="syrop">syrop</option><option value="tabletki" selected>tabletki</option><option value="zawiesiny">zawiesiny</option><option value="inne">inne</option></select><input type="text" id="subst_czynna[]" name="subst_czynna[]" value="" class="form-control" /> <span class="mini">(np. 40 mg)</span><input type="text" id="ilosc_leku[]" name="ilosc_leku[]" value="" class="form-control" /> <span class="mini">(np. 20 tabletek)</span><select name="ilosc_opakowan[]" class="form-control" ><option value="1" selected>1</option><option value="2">2</option><option value="3">3</option><option value="4">4</option><option value="5">5</option></select></td><td style="vertical-align:top;"><img src="images/minus.png" id="usunOsobe_{0}" alt="usun" /></td></tr> Nazwa zamawianego leku: * Forma leku: * ampułkiczopkikapsułkimaśćproszkiroztworysyroptabletkizawiesinyinne Ilość substancji czynnej: * (np. 40 mg) Ilość leku w opakowaniu : * (np. 20 tabletek) Ilość opakowań: * 12345
	*Oświadczam, że aktualnie nie przebywam w zakładzie leczniczym. (szpital, sanatorium, rehabilitacja dzienna, zakład opiekuńczo leczniczy) *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu e-recepty zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).
Termin odbioru recepty: *
	Zamów receptę ››